Manifestations chroniques d'un excès de glucocorticoïdes (cortisol)

Syndrome de Cushing = Hypercortisolisme endogène non freinable

Diagnostiqué par des tests de freinage

Définition

Pathologie acquise, à prédominance féminine (10 fois plus de femmes que d'hommes)

Pléomorphisme de son expression (cibles tissulaires multiples)

Généralités

Répartition anormale des graisses : Facio-tronculaire

Comblement des creux sus-claviculaires

Bosse de bison (accumulation de tissu adipeux en arrière, au niveau du haut du dos)

Augmentation du rapport taille/hanche

Prise de poids facio-tronculaire modérée (environ 10 kg)

Prise pondérale

Palpation du quadriceps par la manœuvre du tabouret (patient accroupi essaye de se relever sans utiliser ses mains)

Amyotrophie des membres

Fragilité cutanéo-capillaire (hématomes faciles, veines fragiles)

Symptômes de l'effet du cortisol sur la peau

Anomalies très spécifiques

Augmentation de la volémie

Effet du cortisol sur la régulation de la tension artérielle

Hypertension artérielle

Anxiété, insomnie

Syndrome dépressif

Trouble psychotique aigu (formes psychiatriques du syndrome de Cushing, sécrétion permanente de cortisol empêchant le sommeil)

Troubles psychiatriques

Rétention hydrosodée

Œdèmes des membres inférieurs

Toutes infections, même opportunistes (pneumocystose)

Sensibilité accrue aux infections

Possible dyslipidémie et diabète

Déminéralisation de l'os par le cortisol

Lombalgies d'horaire mécanique, fractures ou tassements vertébraux

Ostéoporose et ostéopénie

Chez la femme : Troubles du cycle, hirsutisme, aménorrhée, spanioménorrhée, hyperandrogénie

Chez l'homme : Troubles de la libido et de l'érection

Troubles de l'axe gonadotrope

Anomalies non spécifiques

Sémiologie clinique

Mise en évidence d'une sécrétion excessive de cortisol non freinable

Rythme nycthéméral du cortisol (pic vers 8h, baisse la nuit)

Principe

Recueil urinaire complet sur 24h

Indépendant de la CBG urinaire

Réalisable en ambulatoire

Nécessite un recueil complet

Contraception estro-progestative, grossesse

Cortisol libre dans les urines

Cortisol plasmatique/salivaire à minuit normalement effondré

Patient mâche des salivettes

Ne pas se brosser les dents avant

Non remboursé par l'assurance maladie

Indépendant de la CBG et du métabolisme de la dexaméthasone

Robustesse du dosage du cortisol

Cortisol salivaire à minuit

Hospitalisation

Robustesse du dosage du cortisol

Cortisol plasmatique à minuit

Forte dose de corticoïde (dexamethasone) le soir

Dosage du cortisol du patient le lendemain à jeun

Empêche la remontée physiologique du cortisol pendant la nuit

Attention : ne pas réaliser en combinaison avec une contraception estro-progestative ou une grossesse

Test de freinage minute

Outils de diagnostic de première intention

Sensibilité, Spécificité, Avantages, Limites

Diagnostic biologique

Donner des corticoïdes (dexamethasone)

Rétrocontrôle négatif sur l'hypophyse

Baisse de l'ACTH, donc du cortisol

En cas d'hypersécrétion, le cortisol ne diminue pas

Dosage de l'ACTH après avoir trouvé un Cushing pour savoir s'il est dépendant ou non

Principe du test de freinage

Maladie de Cushing (86-93%) : Adénome de l'hypophyse produisant de l'ACTH (micro-adénome 60%, macro-adénome 20%, non visible 20%)

Tumeurs pulmonaires : Carcinoïdes, cancer pulmonaire à petites cellules

Autres : Tumeurs neuroendocrines pancréatiques, thymiques, gastrinomes, CMT, prostate, intestin, phéochromocytomes, séminomes

Sécrétion ectopique de CRH

Sécrétion ectopique (7-14%)

Syndrome de Cushing ACTH dépendant (70-82%)

Adénomes (tumeur bénigne) : 65-72%

Corticosurrénalomes (tumeur maligne) : 19-23%

Tumeur surrénale unilatérale

Syndrome de Cushing ACTH indépendant (18-30%)

Arbre diagnostique

Hypercorticisme : Syndrome de Cushing

Surproduction d'aldostérone

Fréquent

Pas de signes physiques

Définition

Réactionnel à une déplétion sodée ou une diminution de la volémie efficace

Causes : Traitement diurétique, insuffisance cardiaque...

Aldostérone et rénine élevées conjointement

Hyperaldostéronisme secondaire : Hypersécrétion de rénine (réponse physiologique)

Nodule unique : Adénome de Conn

Sinon : Hyperplasie bilatérale

Aldostérone élevée, rénine freinée

Sécrétion autonome d'aldostérone

Hyperaldostéronisme primaire (HAP) : Maladie primitivement surrénalienne

Types

Rétention hydrosodée

Hypertension artérielle

Fuite urinaire de potassium

Hypokaliémie

PA systolique >= 180 mmHg

PA diastolique >= 110 mmHg

HTA sévère

Objectifs tensionnels non atteints malgré trithérapie (incluant un diurétique thiazidique)

HTA résistante

Hypokaliémie < ou = à 3.5 mmol/l, permanente ou intermittente, spontanée ou induite par un diurétique

Hypokaliémie chez un patient hypertendu

HTA avant l'âge de 30 ans

HAP à rechercher en présence de

Sémiologie clinique

Le matin, plus de 2 heures après le lever

En position assise depuis 5 à 15 minutes

En régime normosodé (Natriurie 100 à 200 mmol/24h)

En normokaliémie (si le patient est en hypokaliémie, il faut la compenser)

Arrêt des antihypertenseurs (depuis 2 semaines ou 6 semaines pour les antagonistes du récepteur MC et les inhibiteurs de la rénine), à l'exception des inhibiteurs calciques de longue durée d'action et des alpha-bloquants

Arrêt des oestroprogestatifs (surtout œstrogène) depuis 6 semaines

Conditions standardisées

Confirmation sur un deuxième prélèvement

Mesure du rapport aldostérone/rénine (RAR)

Surrénales normales sans et avec produit de contraste

TDM surrénalien

Tumeur bénigne

Surrénale prend une forme ronde

Adénome de Conn : Solitaire, à enlever chirurgicalement

Surrénale toujours en accent circonflexe mais beaucoup plus grosse

Hyperplasie bilatérale

Etiologie

Diagnostic de l'hyperaldostéronisme primaire

Hyperaldostéronisme

Pathologie grave mais rare

Excès de production de catécholamines par la médullosurrénale

Troubles cardiaques majeurs

Définition

Triade de Ménard : Tachycardie, sueurs, céphalées (bonne spécificité, manque de sensibilité)

HTA paroxystique déclenchée par un effort, un changement brusque de position, ou à la palpation abdominale

Hypotension orthostatique (diminution d'au moins 20 mm de Hg entre la pression allongé et debout)

Diabète (rôle hyperglycémiant des catécholamines)

Pâleur (vasoconstriction)

Découverte hasardeuse au scanner : Incidentalome surrénalien (par exemple, sur un patient fumeur lors d'un scanner thoracique)

Clinique

Dosage des métanéphrines et normétanéphrines dans le plasma ou les urines sur 24h (métabolites des catécholamines, plus stables)

Diagnostic

HTA paroxystique associée ou non à une triade de Ménard

Masse surrénalienne découverte par hasard

Diagnostic simple à suspecter devant

Phéochromocytome

Atteinte primitivement surrénalienne

Lente ou aiguë

Due à une lésion du tissu surrénalien

Déficit hormonal devient symptomatique quand plus de 90% de la glande est atteinte

Grave

Insuffisance surrénalienne primaire

Atteinte hypothalamo-hypophysaire

Moins grave

Due à une carence en ACTH

Pas de cortisol mais sécrétion d'aldostérone maintenue (dépendante du SRAA)

Insuffisance corticotrope

Définition

A suspecter devant des signes majoritairement non spécifiques d'installation progressive et insidieuse

En cas de forte suspicion, donner tout de suite un traitement par hydrocortisone

Diagnostic

Asthénie (à l'effort, psychique, sexuelle)

Amaigrissement progressif

Les trois "A"

Nausées, dégoût de l'eau, appétence pour le sel, douleurs abdominales

Vomissements + diarrhée : Décompensation finale/aiguë de la maladie (insuffisance surrénalienne aiguë)

Signes digestifs

Hypotension orthostatique

Malaises hypoglycémiques (jeune, effort)

Signes généraux

Douleurs articulaires

Myalgies

Autres signes moins fréquents

Coloration cutanée et des muqueuses (intérieur des joues, lèvres)

Mélanodermie : Due à l'élévation de l'ACTH, qui est produite avec la MSH et pigmente la peau

Signe pathomognomonique

Absents dans les formes modérées

Peu marqués si forme chronique

Tableau typique

Pas de sécrétion de cortisol ni d'aldostérone

Perte d'eau et de sel, grande déshydratation dans les formes graves

Hyponatrémie de déplétion (perte dans les urines)

Hyperkaliémie (grande réabsorption de potassium au niveau rénal)

Hypoglycémie à jeun (manque de cortisol)

Signes biologiques

Dosage hormonal

Dosage de cortisol à 8h : Cortisol effondré (< 3 μg/dL) avec ACTH élevé = Suffisant au diagnostic

Cortisol dans les normes (entre 3 et 19 μg/dL) : Test de stimulation au Synacthène (analogue synthétique de l'ACTH)

Déficit en glucocorticoïdes

Déficit en minéralocorticoïdes

Effondrement du cortisol et de l'aldostérone avec élévation de l'ACTH et de la rénine

Diagnostic positif

Rétraction corticale auto-immune (présence d'anticorps anti-21 hydroxylase)

Cause la plus fréquente d'IS

Surrénale atrophique

Forme isolée ou dans le cadre d'une polyendocrinopathie auto-immune (diabète de type 1, dysthyroïdies)

Touche majoritairement les jeunes femmes

Maladie d'Addison : Toutes petites surrénales au scan

Des années après avoir eu la tuberculose

Atteinte des surrénales, très spécifique : Calcifications typiques au scanner

Tuberculose surrénalienne : Grosses surrénales calcifiées

Etiologie

Insuffisance surrénalienne primaire lente

Décompensation d'une IS primaire lente

Plus du tout de réserve hormonale

Carence aiguë en cortisol et aldostérone

Définition

Stade final de l'insuffisance surrénalienne lente

Chez un patient dont les besoins en cortisol augmentent (stress, déshydratation) et qui n'a pas augmenté ses médicaments

Arrêt de l'hormonothérapie substitutive

Hémorragie bilatérale des surrénales

Thrombose des veines surrénaliennes

Circonstances d'apparition

HypoTA profonde et choc par hypovolémie

Signes de déshydratation EC puis globale

Troubles digestifs : Nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales

Asthénie ou agitation importante et état confusionnel (coma au maximum)

Hyperthermie

Signes d'hypoglycémie : Sueurs

Tableau clinique

Hyponatrémie ++ avec natriurèse conservée inadaptée

Hyperkaliémie avec kaliurèse basse

Hémoconcentration par déshydratation extra cellulaires (augmentation de la protidémie et de l'hématocrite)

Très typiques

Signes biologiques

Insuffisance surrénalienne primaire aiguë

Moins grave

Déficit en ACTH > Déficit sécrétoire du cortisol

Sécrétion d'aldostérone conservée

Pas de déshydratation ni de perte d'eau et de sel

TRÈS FRÉQUENT

Risque intermédiaire : Dose >= 7,5 mg/j équivalent prednisone pendant au moins 3 semaines

Risque élevé : Doses >= 20 mg/j

Cause principale : Corticothérapie prolongée avec arrêt brutal

Tableau moins sévère car respect des minéralocorticoïdes

Définition

Asthénie, anorexie, amaigrissement

Myalgies et arthralgies

Hypotension artérielle

Malaises hypoglycémiques par manque de cortisol

PAS de déshydratation (aldostérone normale)

Signes fonctionnels

Hyponatrémie de dilution par sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH)

VEC est normal (ADH monte car est une hormone stimulante de l'ACTH donc production un peu augmentée)

Hyponatrémie (mais pas par perte rénal de sel)

Kaliémie normale et aldostérone aussi

Signes biologiques

Cortisolémie à 8h basse et ACTH non élevée

Test de référence : Provoquer une hypoglycémie par injection d'insuline, le cortisol ne monte pas si insuffisance corticotrope

Injection de CrH, le cortisol et l'ACTH devraient augmenter mais n'augmentent pas + faire test au Synacthène

Tests explorant directement la réserve hypophysaire en ACTH

Dosages hormonaux

Insuffisance corticotrope

Tableau récapitulatif

Insuffisance surrénalienne

Surrénales